Chirurgie mini-invasive (CMI) en procréation médicalement assistée

L’endoscopie gynécologique (laparoscopie / Hystéroscopie) contribue à résoudre certaines altérations anatomiques de manière peu agressive et favorisant une meilleure récupération.

Malgré les progrès effectués dans le domaine des traitements de procréation médicalement assistée, il reste des problèmes de fertilité ou stérilité demandant à être résolus par la chirurgie.

Occlusion des trompes

L’union entre l’ovule et le spermatozoïde n’est possible que si les trompes ne sont pas obstruées. L’occlusion peut être imputable à des adhérences (tissu cicatriciel) dues à une endométriose, une maladie pelvienne inflammatoire ou à une chirurgie abdominale, une ligature des trompes antérieure, à des troubles congénitaux ou un myome (peu fréquent).

Le diagnostic s’établit par le biais d’une hystérosalpingographie, une sonohystérographie ou une laparoscopie. Le principal traitement de fertilité dans le cas d’une occlusion tubaire bilatérale est la Fécondation in Vitro. La microchirurgie tubaire destinée à perméabiliser à nouveau les trompes peut s’effectuer en fonction de la localisation de l’occlusion et de l’état des trompes.

Le recours à cette chirurgie a diminué à cause du taux croissant des succès de la Fécondation in Vitro. Si une seule trompe est obstruée, on peut aussi réaliser une Insémination Artificielle.

Hydrosalpinx

Il s’agit de l’accumulation de liquide dans une trompe, due à une occlusion située à l’extrémité distale de celle-ci. Le diagnostic s’établit par échographie, échographie 3D, échographie 4D, Hystérosalpingographie, sonohystérographie ou laparoscopie. On préconise une exérèse (une ablation de la trompe) si l’hydrosalpinx apparaît sur l’échographie ou après plusieurs échecs d’implantations lors de la Fécondation in Vitro.

Myome (fibrome)

Les myomes sont des tumeurs bénignes de la paroi de l’utérus, formées par des fibres musculaires. L’impact dans le domaine de la reproduction dépend de la localisation et du nombre des myomes. Le principal symptôme en est l’augmentation de la quantité de sang menstruel. Le diagnostic s’effectue au moyen d’une échographie transvaginale, une hystéroscopie ou laparoscopie. La myomectomie (extraction du myome) peut s’effectuer par voie laparoscopique ou par hystéroscopie (myomes sous-muqueux). La chirurgie doit être prescrite en fonction du cas particulier de chaque patiente.

Adhérences (cicatrices)

Il s’agit de ponts de tissus qui unissent les organes de manière anormale. Ces ponts se produisent à la suite d’infections, d’une chirurgie ou d’une endométriose. Le diagnostic et le traitement s’effectuent par laparoscopie.

Défauts utérins/vaginaux de naissance (malformations)

Les symptômes en sont très généraux (douleur, arrêt de la menstruation, etc.). On diagnostique ces défauts par le biais d’un examen gynécologique, une échographie transvaginale, une échographie 3D ou 4D, une hystérosalpingographie, une sonohystérographie, une résonnance magnétique nucléaire (RMN) ou une laparoscopie/hystéroscopie. Même asymptomatiques, ces anomalies sont associées aux avortements répétés, à l’accouchement prématuré, à des présentations fœtales anormales durant l’accouchement et à la sous-fertilité. Les malformations les plus fréquentes sont : l’utérus bicorne (35%), l’utérus didelphe (25%) et l’utérus arqué (20%).

Seules 20% des femmes présentant ces malformations souffrent d’une diminution de leur fertilité. La résectoscopie par hystéroscopie améliore le pronostic de l’utérus bicorne. Le traitement de reproduction, là encore, est prescrit en fonction du cas particulier de chaque patiente.

Endométriose

La cavité interne de l’utérus est tapissée d’un tissu appelé endomètre. Ce tissu se décolle de manière cyclique, provoquant la menstruation. L’endométriose est un trouble bénin, caractérisé par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine.

Le symptôme le plus fréquent lié à cette pathologie est la dysménorrhée (douleur pendant la menstruation). Que ce soit à cause de la libération de produits toxiques ou en raison de la production d’adhérences entre les organes pelviens, l’endométriose peut entraver la fertilité de la femme. Même si l’on peut suspecter l’existence d’un endométriome (un kyste d’endométriose dans l’ovaire) à partir des symptômes eux-mêmes ou des résultats d’une échographie, c’est la laparoscopie qui permettra d’assurer le diagnostic.

Les traitements possibles sont les suivants:

  • Kystectomie par laparoscopie des endométriomes de plus de 4 centimètres. Libération des adhérences entre les organes pelviens et étude de la perméabilité des trompes. On doit éviter, dans la mesure du possible, le recours à une chirurgie multiple qui pourrait entrainer une diminution de la fertilité.
  • Si la gestation ne survient pas après le traitement chirurgical, la prescription de traitements de fertilité tels que l’Insémination Artificielle ou la Fécondation in Vitro est la même que pour le reste des couples souffrant d’infertilité. Ces traitements de reproduction présentent toutefois des taux de réussite un peu moins élevés que chez les autres patientes.
Last Update: 12/09/2014
References:
– Yoshiki N, Okawa T, Kubota T. Single-incision laparoscopic myomectomy with intracorporeal suturing. Fertil Steril 2011; 95:2426.
– Tulandi T, Marzal A. Redefining reproductive surgery. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19:296.