Cirurgia mínimament invasiva (CMI) en reproducció assistida

L’endoscòpia ginecològica (laparoscòpia/histeroscòpia) ens ajuda a resoldre alteracions anatòmiques d’una manera poc agressiva i amb una millor recuperació.

Tot i l’avanç en el camp dels tractaments de reproducció assistida, alguns problemes de fertilitat o esterilitat tenen possible solució quirúrgica.

Oclusió de les trompes

La unió entre l’òvul i l’espermatozoide no és possible si les dues trompes estan closes. L’obstrucció pot ser deguda a adherències (teixit cicatricial) secundàries o endometriosi, malaltia inflamatòria pèlvica o cirurgia abdominal, lligadura de trompes prèvia, trastorns congènits o miomes (infreqüent).

El diagnòstic es realitza per Histerosalpingogafria, Sèrumsonografia o Laparoscòpia. El tractament de fertilitat principal en el cas de l’oclusió tubàrica bilateral és la Fertilització in Vitro. La microcirurgia tubàrica per re-permeabilitzar les trompes es pot realitzar depenen de la localització de l’oclusió i l’estat de les trompes.

El seu ús ha disminuït a causa de la creixent taxa d’èxits de la Fecundació in Vitro. En el cas de l’oclusió d’una de les trompes es pot realitzar una Inseminació Artificial.

Hidrosalpinx

És l’acumulació líquida en una trompa degut a una oclusió a l’extrem distal de la mateixa. El diagnòstic es realitza per ecografia, ecografia 3D, ecografia 4D, Histerosalpingografia, Sèrumsonografia o Laparoscòpia. S’aconsella exèresi (treure la trompa) si l’hidrosalpinx es visualitza per ecografia o després de fallades d’implantació després de Fecundació in Vitro.

Mioma (fibroma)

Els miomes són tumors benignes de la paret de l’úter formats per fibres musculars. L’impacte a l’esfera reproductiva depèn de la localització i el número dels miomes. El símptoma fonamental és un augment en la quantitat del sagnat menstrual. El diagnòstic es realitza mitjançant ecografia transvaginal, histeroscòpia o laparoscòpia. La miomectomia (extracció del mioma) es pot realitzar per via laparoscòpica o per histeroscòpia (miomes submucosos). La indicació de la cirurgia ha de ser individualitzada en cada pacient.

Adherències (cicatrius)

Són ponts de teixit que uneixen els òrgans de manera anormal. Es produeixen per infeccions, cirurgia o endometriosi. El diagnòstic de certesa i el seu tractament es realitzen per laparoscòpia.

Defectes uterins/vaginals de naixement (malformacions)

Els símptomes són molt inespecífics (dolor, falta de menstruació,etc.). Es diagnostiquen mitjançant examen ginecològic, ecografia transvaginal, ecografia 3D, ecografia 4D, histerosalpingografia, sèrumsonografia, ressonància magnètica nuclear (RMN) i laparoscòpia/histeroscòpia. Tot i que poden ser asimptomàtics, aquestes anomalies també s’associen amb avortament de repetició, part preterme, presentacions fetals anormals durant el part i subfertilitat. Les malformacions més freqüents són: úter septe (35%), úter didelfo (25%) i úter arcuato (20%).

Només el 20% de les dones amb aquestes malformacions presenten disminució de la fertilitat. La resectoscòpia per histeroscòpia millora el pronòstic de l’úter septe. El tractament de reproducció, una vegada més, ha de ser individualitzat en cada cas.

Endometriosi

La cavitat interna de l’úter està entapissada per un teixit que s’anomena endometri. Aquest teixit es descama de manera cíclica produint la menstruació. L’endometriosi és un trastorn benigne caracteritzat per la presència de teixit endometrial fora de la cavitat uterina.

El símptoma més freqüent relacionat amb la malaltia és la dismenorrea (dolor durant la menstruació). Ja sigui per alliberament de productes tòxics o per la producció d’adherències entre els òrgans pèlvics, l’endometriosi pot afectar la fertilitat de la dona. Tot i que es pot sospitar pels símptomes o la troballa ecogràfica d’un endometrioma (quist d’endometriosi a l’ovari) el diagnòstic de certesa es realitza mitjançant laparoscòpia.

Els tractaments possibles són:

  • Quistectomia per laparoscòpia en els endometriomes de més de 4 centímetres. Alliberament de les adherències entre els òrgans pèlvics i estudi de permeabilitat de les trompes. S’ha d’evitar, en la mesura possible, la realització de múltiples cirurgies ja que poden disminuir la fertilitat.
  • Si no es produeix gestació després del tractament quirúrgic, les indicacions per a la realització de tractaments de fertilitat com la Inseminació Artificial o la Fecundació in Vitro són les mateixes que per a la resta de parelles amb infertilitat. Habitualment els resultats d’aquests tractaments de reproducció són una mica més baixos en aquestes pacients.
Last Update: 12/09/2014
References:
– Yoshiki N, Okawa T, Kubota T. Single-incision laparoscopic myomectomy with intracorporeal suturing. Fertil Steril 2011; 95:2426.
– Tulandi T, Marzal A. Redefining reproductive surgery. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19:296.