Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en reproducción asistida

La endoscopia ginecológica (Laparoscopia / Histeroscopia) nos ayuda a resolver alteraciones anatómicas de una manera poco agresiva y con mejor recuperación.

A pesar del avance en el campo de los tratamientos de reproducción asistida algunos problemas de fertilidad o esterilidad tienen posible solución quirúrgica.

Oclusión de las trompas

La unión entre el óvulo y el espermatozoide no es posible si las dos trompas están ocluidas. La obstrucción puede deberse a adherencias (tejido cicatricial) secundarias a endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía abdominal, ligadura de trompas previa, trastornos congénitos o miomas (infrecuente).

El diagnóstico se realiza por Histerosalpingografía, Suerosonografía o laparoscopia. El tratamiento de fertilidad principal en el caso de la oclusión tubárica bilateral es la Fertilización in Vitro. La microcirugía tubárica para re-permeabilizar las trompas se puede realizar dependiendo de la localización de la oclusión y el estado de las trompas.

Su uso ha disminuido por la creciente tasa de éxitos de la Fecundación in Vitro. En el caso de la oclusión de una de las trompas se puede realizar una Inseminación Artificial

Hidrosalpinx

Es el acumulo líquido en una trompa debido a una oclusión en el extremo distal de la misma. El diagnóstico se realiza por ecografía, ecografía 3D, ecografía 4D, Histerosalpingografía, Suerosonografía o Laparoscopia. Se aconseja exéresis (quitar la trompa) si el hidrosalpinx se visualiza por ecografía o tras fallos de implantación luego de Fecundación in Vitro.

Mioma (fibroma)

Los miomas son tumores benignos de la pared del útero formados por fibras musculares. El impacto en la esfera reproductiva depende de la localización y número de los miomas. El síntoma fundamental es un aumento en la cantidad del sangrado menstrual . El diagnóstico se realiza mediante ecografía transvaginal, histeroscopia o laparoscopia. La miomectomía (extracción del mioma) se puede realizar por vía laparoscópica o por histeroscopia (miomas submucosos). La indicación de la cirugía debe ser individualizada en cada paciente.

Adherencias (cicatrices)

Son puentes de tejido que unen los órganos de manera anormal. Se producen por infecciones, cirugía o endometriosis. El diagnóstico de certeza y su tratamiento se realizan por laparoscopia.

Defectos uterinos/vaginales de nacimiento (malformaciones)

Los síntomas son muy inespecíficos (dolor, falta de menstruación etc.). Se diagnostican mediante examen ginecológico, ecografía transvaginal, ecografía 3D, ecografía 4D, histerosalpingografía, suerosonografía, resonancia magnética nuclear (RMN) y Laparoscopia/histeroscopia. Aunque pueden ser asintomáticos, estas anomalías también se asocian con aborto de repetición, parto pretérmino, presentaciones fetales anormales durante el parto y subfertilidad. Las malformaciones más frecuentes son: útero septo (35%), útero didelfo (25%) y útero arcuato (20%).

Solo el 20% de las mujeres con estas malformaciones presentan disminución de la fertilidad. La resectoscopia por histeroscopia mejora el pronóstico del útero septo. El tratamiento de reproducción, una vez más, debe ser individualizado en cada caso.

Endometriosis

La cavidad interna del útero esta tapizada por un tejido que se denomina endometrio. Este tejido se descama de manera cíclica produciendo la menstruación. La endometriosis es un trastorno benigno caracterizado por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.

El síntoma más frecuente relacionado con la enfermedad es la dismenorrea (dolor durante la menstruación). Ya sea por liberación de productos tóxicos o por la producción de adherencias entre los órganos pélvicos, la endometrosis puede afectar la fertilidad de la mujer. Aunque se puede sospechar por los síntomas o el hallazgo ecográfico de un endometrioma (quiste de endometriosis en el ovario) el diagnóstico de certeza se realiza mediante laparoscopia.

Los tratamientos posibles son:

  • Quistectomía por laparoscopia en los endometriomas de más de 4 centímetros. Liberación de las adherencias entre los órganos pélvicos y estudio de la permeabilidad de las trompas. Se debe evitar, en lo posible, la realización de múltiples cirugías ya que puede disminuir la fertilidad.
  • Si no se produce gestación tras el tratamiento quirúrgico las indicaciones para la realización de tratamientos de fertilidad como la Inseminación Artificial o la Fecundación in Vitro son las mismas que para el resto de parejas con infertilidad. Habitualmente los resultados de estos tratamientos de reproducción son un poco más bajos en estas pacientes.
Last Update: 12/09/2014
References:
– Yoshiki N, Okawa T, Kubota T. Single-incision laparoscopic myomectomy with intracorporeal suturing. Fertil Steril 2011; 95:2426.
– Tulandi T, Marzal A. Redefining reproductive surgery. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19:296.